此致　　台南市<_區>調解委員會

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　聲請人： （簽名或蓋章）

上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　聲請人：　　　　　　　　　　　　（簽名或蓋章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　聲請人：　　　　　　　　　　　　（簽名或蓋章）

附註：

1. 提出聲請調解書時，應按對造人提出繕本。
2. 聲請人或對造人為無行為能力或限制行為能力者，應記明其法定代理人。
3. 當事人如有「法定代理人」或「委任代理人」應於「稱謂」一欄下記明之；如兼有兩者，均應記明。
4. 「事件概要」部份應摘要記明兩造爭議情形，如該調解事件在法院審理或檢察署偵查中(該事件如已經第一審法院辯論終結者，不得聲請調解)，並應將其案號及最近情形一併記明。
5. 聲請人如聲請調查證據，應將證物之名稱、證人之姓名及住居所等記明於「聲請調查證據」一欄。
6. 提出聲請書，將標題之「筆錄」二字及末欄刪除。