車禍案件調解聲請書

聲請調解書
(車禍專用) <筆錄>
案號:   年調字第     號    系統編號:
建立日期:   年   月   日   時   分    全一頁
稱 謂
姓名
(或名稱)
性別
出生日期
身分證字號
職業
住所或居所
聯絡電話
聲請人
聲請人信箱
(法定代理人)
(委任代理人)
對造人
(法定代理人)
(委任代理人)
上當事人間 車禍損害賠償  車禍傷害糾紛 事件聲請調解,事件概要(願與接受之調解條件)如下:
發生時間
中華民國
發生地點

對造人或發生地點必須是在方可聲請
聲請人
駕駛人姓名
車主名稱
車號:
乘客姓名
其它損害
人車資料
車種:
其他:
狀況
體 傷
死 亡
車 損
體 傷
死 亡
對造人
駕駛人姓名
車主名稱
車號:
乘客姓名
其它損害
人車資料
車種:
其他:
狀況
體 傷
死 亡
車 損
體 傷
死 亡
(本件現正在 地方法院檢察署偵查中,案號如右:
證物名稱及件數

此致  台南市<_區> 調解委員會

                          聲請人: (簽名或蓋章)

上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽,聲請人認為無異。

                  筆錄人:            (簽名或蓋章)

                  聲請人:            (簽名或蓋章)

備註

附註:

  1. 提出聲請調解書時,應按對造人提出繕本。
  2. 聲請人或對造人為無行為能力或限制行為能力者,應記明其法定代理人。
  3. 當事人如有「法定代理人」或「委任代理人」應於「稱謂」一欄下記明之;如兼有兩者,均應記明。
  4. 「事件概要」部份應摘要記明兩造爭議情形,如該調解事件在法院審理或檢察署偵查中(該事件如已經第一審法院辯論終結者,不得聲請調解),並應將其案號及最近情形一併記明。
  5. 聲請人如聲請調查證據,應將證物之名稱、證人之姓名及住居所等記明於「聲請調查證據」一欄。
  6. 提出聲請書,將標題之「筆錄」二字及末欄刪除。
 
驗證碼:重新產生驗證碼

 

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